FORMULARIO DE

INSCRIPCIÓN

DATOS DEL NIÑO

NOMBRES y APELLIDOS:

LUGAR DE NACIMIENTO:

FECHA DE NACIMIENTO:

N. DE CÉDULA NIÑO/A:

GRUPO SANGUÍNEO:

DIRECCIÓN:

TELÉFONO:

¿CON QUIÉN VIVE EL NIÑO?:

NÚMERO DE HERMANOS (#):

POSICIÓN QUE OCUPA (#):

DATOS DE LOS PADRES

INFORMACIÓN PADRE

NOMBRES y APELLIDOS:

EDAD:

PROFESIÓN:

OCUPACIÓN:

DIRECCIÓN:

CELULAR:

INFORMACIÓN MADRE

NOMBRES y APELLIDOS:

EDAD:

PROFESIÓN:

OCUPACIÓN:

DIRECCIÓN:

CELULAR:

CARACTERÍSTICAS DEL DESARROLLO DEL NIÑO

ENFERMEDADES QUE HA SUFRIDO

CAIDAS Y LESIONES GRAVES

OPERACIONES

ALERGIAS

MIEDOS

NOMBRE DEL PEDIATRA

TELÉFONO PEDIATRA:

EN CASO DE EMERGENCIA, LLAMAR A (Parentesco y Nombre):

TELÉFONO:

SERVICIOS SOLICITADOS

HORARIO DE ASISTENCIA:

TRANSPORTE:

SI EL HORARIO ES HASTA 14:30 0 16:30, ¿CONTRATA ALMUERZO?:

PROGRAMAS CONTRATADOS:
MÚSICA (MID WORLD MUSIC)AJEDREZ (TEKMAN)INSPIRA (TEKMAN)